Nom (amb el que us soleu relacionar)

Nom tal i com està en el passaport *

Mòbil (whatsapp, telegram, line,...) *

Correu electrònic

País / Regió

Passaport *

Persona de contacte en origen: nom / relació / telèfon o email *

Assegurança de rescat o mèdica: asseguradora / pòlissa / contacte

Problemes mèdics o al·lèrgies dels que caldria que estiguim avisats

Informació addicional que cregueu convenient

Envia